TRAIL DE LA PEROUSE

BULLETIN D’ENGAGEMENT

NOM : PRENOM :

Date de naissance : Catégorie :

Sexe : F ¨ M ¨

Téléphone :

N° de licence :

Association ou Club :

Adresse :

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement conformément à l’article 6 de la loi 99-223 du 23 mars 1999 relative à la protection de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage.

ATTENTION

Les licenciés (F.F.A. ou autre fédération) devront OBLIGATOIREMENT présenter leur licence,

Les non-licenciés devront OBLIGATOIREMENT fournir un certificat médical (ou photocopie certifiée conforme) de non contre-indication à la course à pied, datant de moins d’un an. SANS CE CERTIFICAT, AUCUNE INSCRIPTION NE SERA PRISE EN COMPTE.

Signature :

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